VOLUME 62, N.4 Monografia

The National Health Service after 40 years, between regionalism and  sustainability

Marco Geddes da Filicaia

DOI: 10.48291/SISA.62.4.2

Medico, epidemiologo. Comitato di Bioetica della Regione Toscana

Parole chiave: storia del SSN, finanziamento, sostenibilità, prevenzione, regionalismo

RIASSUNTO

Sono presentati dati demografici e sanitari che evidenziano le modifiche occorse dalla istituzione, nel 1978, del SSN ad oggi. Vengono esaminati i dati di spesa pubblica negli ultimi anni e le proiezioni per i prossimi 50 anni, che evidenziano la posizione dell’Italia rispetto ai paesi europei. Il sistema sanitario risulta sobrio e resiliente, ma sottoposto a una rilevante riduzione di risorse, sia in termini di spesa corrente che di investimenti, che rischia di mettere in crisi il sistema, ridurre la fiducia dei cittadini nella sanità pubblica e favorire la privatizzazione e il ritorno a forme mutualistiche.

Politiche volte a combattere gli sprechi, ad attenuare le diseguaglianze territoriali e sociali, a promuovere la salute in ogni azione pubblica e una differente politica finanziaria sono necessarie per rendere sostenibile socialmente e finanziariamente il SSN italiano, che risulta sobrio e di elevata qualità.

Key words: history of NHS, financing, sustainability, regional autonomy

SUMMARY

Demographic and health data are presented, which highlight changes that occurred from the establishment of the Italian National Health Service (SSN) in 1978 to the present day. Data on public spending in the last few years and the projections for the next 50 years, which highlight Italy’s position compared to European countries, are examined. The health system is cost-effective and resilient, but subjected to a significant reduction in resources in terms of current expenditure and investment, which risks undermining the system, reducing confidence in public health, favoring privatization and a return to mutualistic forms of insurance.

Policies aimed at reducing waste, mitigating territorial and social inequalities, promoting health in every public action and a different financial policy are necessary to make the SSN, which is already cost-effective and of high quality, socially and financially sustainable.

Autore per corrispondenza: marco.geddes@gmail.com

Monografia Il Servizio sanitario nazionale dopo 40 anni – The National Health Service after 40 year

SISA_2018_4_presentazione_monografia

SSN. Solo un cambio di paradigma lo salverà

NHS. Only a paradigm change will save him

Gavino Maciocco

DOI: 10.48291/SISA.62.4.3

Comitato Scientifico Centro Salute Globale, Regione Toscana

Parole chiave: SSN, malattie croniche, multimorbosità, cambio di paradigma

RIASSUNTO

Il SSN non può essere ridotto a una fabbrica di prestazioni. Il SSN deve tutelare e promuovere la salute delle persone e attrezzarsi per affrontare adeguatamente l’epidemia delle malattie croniche (e la sub-epidemia della multimorbosità). “Nonostante si viva in un mondo dominato dalle patologie croniche, nei luoghi di cura si pratica una medicina quasi esclusivamente per acuti: all’alba del XXI secolo persistono i modelli del XIX secolo”, scrivono R. Rozzini e M. Trabucchi. È necessario per questo un profondo «cambiamento». Un cambio di paradigma basato sulla sanità d’iniziativa: prevenzione e lotta alle diseguaglianze socio-economiche (di malattie croniche si ammalano e ne muoiono molto di più le fasce più disagiate della popolazione), supporto all’auto-cura, presa in carico a lungo termine dei pazienti da parte di team multiprofessionali e multidisciplinari composti da medici di famiglia, infermieri e specialisti, continuità delle cure e più tempo dedicato alla relazione tra professionisti e pazienti, integrazione socio-sanitaria. Il cambio di paradigma richiede un forte rilancio delle cure primarie e dei servizi territoriali.

Key words: NHS, chronic diseases, multimorbidity, paradigm shift

SUMMARY

The NHS can not be reduced to a health provision factory. The NHS must protect and promote people’s health and equip itself to adequately address the epidemic of chronic diseases (and the multimorbidity sub-epidemic). “Although we live in a world dominated by chronic diseases, in the places of care we practice medicine almost exclusively for the acute: at the dawn of the 21st century, the models of the nineteenth century persist”, write R. Rozzini and M. Trabucchi. A profound “change” is necessary for this. A change of paradigm based on the anticipatory healthcare: prevention and fight against socio-economic inequalities (of chronic illnesses get sick and die more the more disadvantaged sections of the population), support to self-care, taken care of long-term patients by multiprofessional and multidisciplinary teams consisting of family doctors, nurses and specialists, continuity of care and more time dedicated to the relationship between professionals and patients, social-health integration. The paradigm shift requires a strengthening of primary care and community services.

Autore per corrispondenza: gavino.maciocco@gmail.com

Alberto Donzelli

DOI: 10.48291/SISA.62.4.4

Consiglio direttivo della Fondazione Allineare Sanità e Salute

Parole chiave: sanità integrativa, spesa sanitaria pubblica, spesa sanitaria privata intermediata, spesa sanitaria privata diretta, spesa sanitaria privata totale

RIASSUNTO

Obiettivi: valutare la Sanità Integrativa (SI) in termini di: Equità; Coerenza con gli obiettivi dichiarati: alleggerire la spesa sanitaria pubblica, ridurre quella privata, dare sostenibilità al SSN, accesso rapido; Ricadute su consumismo sanitario e tenuta del SSN; Rischi della SI e loro contenimento.

Metodi: presentazione di dati per la valutazione degli specifici obiettivi di valutazione della SI.

Risultati: i 14 milioni di beneficiari, socio-economicamente privilegiati, godono di deduzioni dei contributi per la SI sussidiati con le tasse anche dei ~46 milioni di italiani che non ne usufruiscono, tra i quali sono più rappresentati i gruppi sociali svantaggiati. Iniquità nell’accesso significa anche, a forza lavoro costante, allungare le liste d’attesa per chi non accede alla SI. I dati OECD mostrano che a maggior spesa intermediata si associa maggior spesa pubblica e maggior accelerazione della stessa, per costi di transazione/amministrativi e consumismo, e persino maggior spesa privata complessiva (out of pocket + intermediata). Le ricadute sul consumismo sanitario sono enormi, perché la SI deve indurre prestazioni per mantenersi/attrarre clienti. I beneficiari di SI, sono forti consumatori, spendono di più in tutto e il Sistema perde costo-opportunità. E’ necessario chiarire la SI come operazione commerciale.

Conclusioni: la SI è fonte di: iniquità per i benefici fiscali per chi vi accede a scapito degli altri contribuenti; consumismo sanitario indotto, coprendo anche tante prestazioni di efficacia non provata nè probabile che il SSN ha buon motivo per non offrire; comporta paradossale aumento della spesa sanitaria pubblica e della privata complessiva, oltre che aumento di quella totale; i dati mostrano che rende più precaria la sostenibilità di un SSN, anche perché la crescente offerta di SI prelude a fuoriuscite dal SSN di chi versa più contributi e in proporzione costa meno. La libertà di associarsi per ottenere vantaggi è legittima, ma Stato, Regioni, ASL dovrebbero contrastare iniquità e consumismo; se gestiscono SI, limitarsi a prestazioni solo integrative di cui serie valutazioni di merito confermino l’efficacia almeno probabile, benché non ancora nei LEA; promuovere educazione sanitaria valida e indipendente ed empowerment e supporti/benefit per render facili le scelte salutari.

Keywords: supplementary health care, public health expenditure, voluntary schemes/household out-of-pocket payments, total health expenditure

SUMMARY

Objectives: to evaluate the Integrative Healthcare (IHC) in terms of: Equity; Coherence with the stated objectives: to lighten public health expenditure, reduce private health expenditure, give sustainability to the National Health Service, rapid access; Consequences on health consumerism and on the maintenance of the National Health Service; IHC risks and how to contain them.

Methods: presentation of data for the evaluation of specific IHC objectives.

Results: the 14 million beneficiaries, socio-economically privileged, enjoy deductions of contributions to IHC subsidised with taxes also of ~46 million Italians who do not use it, among whom are more represented disadvantaged social groups. Inequity in access also means, with a constant workforce, lengthening the waiting lists for those who do not access the IHC. OECD data show that greater intermediate expenditure is associated with greater public expenditure and greater acceleration of the same, for transaction/administrative costs and consumerism. The repercussions on health consumerism are enormous, because the IHC must induce services to maintain/attract customers. The beneficiaries of IHC are haevy consumers, spend more, the System loses opportunity-cost. It is necessary to clarify the IHC as a commercial operation.

Conclusions: IHC is a source of: unfairness for tax benefits for those who access it, to the detriment of other taxpayers; induced health consumerism, also covering many services of neither proven nor probable effectiveness, which the NHS has good reason not to offer; paradoxically, it leads to an increase in public and overall private health expenditure, as well as an increase in the total health exspenditure. The data show that it makes the sustainability of an NHS more precarious, also because the growing supply of IHC preludes to leakage from the NHS of those who pay more contributions and in proportion cost less. The freedom to associate in order to obtain benefits is legitimate, but the State, the Regions and the Local Health Authorities should counteract inequity and consumerism; if they manage IHC, they should limit themselves only to supplementary services, of which a serious assessment confirm an at least probable effectiveness, although not yet included in the LEAs. Moreover they should promote valid and independent health education, empowerment and support/ benefit in order to make healthy choices easy.

Autore per corrispondenza: adonzelli@ats-milano.it

Lamberto Briziarelli*, Paolo Menichetti*

DOI: 10.48291/SISA.62.4.5

*Già Professore di Igiene della Facoltà di Medicina e Direttore del CeSPES dell’Università di Perugia, Redattore capo della rivista

**Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, già Direttore Generale ASL Firenze e AO Ancona

Parole chiave: movimenti e processi riformatori, democrazia, integrazione, sostenibilità

RIASSUNTO

L’obiettivo è quello di illustrare in dettaglio il contributo della Scuola Perugina di Igiene dell’Università, inserita profondamente nel contesto socio-politico della Regione Umbria e lo stato di integrazione fra il mondo accademico, le istituzioni, gli operatori della ricerca e dei servizi, i corpi intermedi della democrazia, i movimenti spontanei della popolazione nelle città, nel mondo del lavoro, nel sistema scolastico.

Lo sviluppo della trattazione si articola in quattro punti: Perugia e l’Umbria crogiuolo della riforma, l’Istituto di Igiene dell’Università di Perugia motore dell’intero processo, i tradimenti della 833 e gli allarmi inascoltati, lotta continua per una riforma sostenibile. L’articolo è corredato di una ricca bibliografia che illustra i contributi portati alla tematica del processo riformatore e della riforma, prima e dopo l’anno di approvazione della legge 833.

Keywords: movements and reforming processes, democracy, integration, sustainability

SUMMARY

To demonstrate the University of Perugia Hygiene Institute contribution to the NHS creation is the main goal of this article.

Four main points are developed: – in the early “50ies Perugia and Umbria Region socio-political context has been interested by a strong population movements in school, university, worksites, institution and unions as well;  – the University Institute of Hygiene assumed a leading role of the reforming process for the enforcement a new law;- the new law has not been applied correctly and many warnings have been claimed by the above mentioned Institute and related persons; – a new struggle and fight for a sustainable N.H.S. are requested. References of written materials before and after the enforcement of the mentioned law are presented.

Autore per corrispondenza: lamberto.brizia@gmail.com

Francesco Scotti

DOI: 10.48291/SISA.62.4.6

Psichiatra, Docente della Scuola COIRAG di Roma, già Direttore del Dipartimento di Salute Mentale della USL di Perugia

Parole chiave: Legge 180/78; Legge 833/78; ospedale psichiatrico; salute mentale; integrazione dipartimentale dei servizi

RIASSUNTO

La Legge 180/78 è stata l’anticipazione, per la psichiatria, della riforma sanitaria introdotta con la legge833/78. Vi è un lungo tempo, anteriore al essa, e precisamente a partire dai primi anni ’60, che è punteggiato da esperienze di nuova psichiatria, caratterizzato inizialmente da un movimento antimanicomiale e successivamente polarizzato sulla costruzione di una psichiatria di comunità, con la messa in opera di reti di servizi di salute mentale. In questo articolo vengono descritte le condizioni politiche e culturali che hanno permesso l’avvio e lo sviluppo a Perugia di una delle esperienze italiane più importanti che hanno portato al superamento della legge sui manicomi e sugli alienati del 1904 con la Legge che oggi è conosciuta, in Italia e nel mondo, come Legge Basaglia. L’illustrazione di un’esperienza concreta è necessaria per capire il valore della rivoluzione culturale che la legge che oggi celebriamo ha avuto per la psichiatria italiana con un potenziale innovativo non sempre rispettato e non ancora esaurito. Il valore dirompente di questa legge sullo stato della psichiatria italiana dell’epoca è provato anche dal numero, veramente eccezionale, delle minacce di abrogazione e di riforma che sono state portate avanti in questi anni e che, grazie ad una mobilitazione generale, e non solo degli psichiatri “illuminati”, sono cadute nel vuoto.

Questo testo, scritto da uno psichiatra, è dedicato, nella sua parte iniziale, alla rievocazione di due figure il cui contributo viene da campi extrapsichiatrici, uno dalla politica e dall’amministrazione, l’altro dall’antropologia culturale.

Nella seconda parte vengono discussi, accanto ai meriti fondamentali della Legge, che sono la chiusura dei manicomi e la organizzazione dipartimentale dei servizi di tutela della salute mentale, i suoi limiti, che hanno concorso alla sua fragilità e, indirettamente, all’attuale stato di crisi.

Keywords: Law 80/78; Law 833/78; psychiatric hospital; mental health; departmental integration of services

SUMMARY

Law 180/78 was the anticipation, for psychiatry, of the health reform introduced by Law 833/78. There is a long time, prior to it, and precisely from the early ’60s, which is punctuated by experiences of new psychiatry, initially characterized by an anti-manicomial movement and later polarized on the construction of a community psychiatry, with the implementation of networks of mental health services. This article describes the political and cultural conditions that have allowed the start and development in Perugia of one of the most important Italian experiences that led to the overcoming of the law on asylums and alienated people of 1904 with the law that is now known, in Italy and worldwide, as the Basaglia Law. The illustration of a concrete experience is necessary to understand the value of the cultural revolution that the law we are celebrating today has had for Italian psychiatry with an innovative potential not always respected and not yet exhausted. The disruptive value of this law on the state of Italian psychiatry of the time is also proven by the truly exceptional number of threats of repeal and reform that have been carried out in recent years and that, thanks to a general mobilization, and not only of “enlightened” psychiatrists, have fallen into a vacuum.

This text, written by a psychiatrist, is dedicated, in its initial part, to the re-enactment of two figures whose contribution comes from extra-psychiatric fields, one from politics and administration, the other from cultural anthropology. In the second part, in addition to the fundamental merits of the Law, are discussed the closure of asylums and the departmental organization of services for the protection of mental health, its limitations, which have contributed to its fragility and, indirectly, to the current state of crisis.

Autore per corrispondenza: francescotti@navingio.net

Arnd Hofmeister

DOI: 10.48291/SISA.62.4.7

Replacement Professor for Public Health and Childhood, Faculty of Applied Humanities, University of Applied Sciences Magdeburg-Stendal (Germany)

Keyword: Europe of Regions, New Public Health Perspective, European solidarity

SUMMARY

This paper argues for a strengthening of the approach “Europe of Regions” based on European Solidarity against all odds of current nationalist political developments. From a “New Public Health Perspective” regions are the most appropriate Unit for public health policy and planning, because they are close to the needs of people and to the places where they live, work, learn and play. However in a context of the political “constitution” of the “European Union” such a bottom-up perspective of a “Europe of Regions” requires some detailed differentiations. After shortly reconstructing the history of the political framework “Europe of Regions” constitutional differences will be described to then discuss political challenges. This paper argues that the framing of EU policies follows mostly a top-down approach focusing of the negative integration of the markets which is finally responsible for the decreasing support of the EU as a political union in the population. Regions are mostly implementing EU policies and are positioned as competitors for EU funding. Instead, a bottom-up approach is suggested which starts from the needs of the people and articulates them in a joint vision of European solidarity. For sustainable development in the EU, Public Health Advocacy needs to step outside the established frame of EU policy-making to ask for policies of the many, not the few and show discontent where the EU falls short of its own norms and values.

Parole chiave: Europa delle Regioni, nuova prospettiva di Sanità Pubblica, solidarietà europea

RIASSUNTO

L’articolo sostiene il rafforzamento dell’approccio “Europa delle Regioni” basato sulla solidarietà europea contro ogni previsione degli attuali sviluppi politici nazionalisti. Da una “nuova prospettiva di sanità pubblica” le Regioni sono l’unità più appropriata per la politica e la pianificazione della sanità pubblica, perché sono vicine ai bisogni delle persone e ai luoghi in cui vivono, lavorano, imparano e giocano. Tuttavia, in un contesto di “costituzione” politica dell'”Unione europea”, una prospettiva dal basso verso l’alto di una “Europa delle Regioni” richiede alcune differenziazioni dettagliate. Dopo aver brevemente ricostruito la storia del quadro politico “Europa delle Regioni” vengono descritte le differenze costituzionali per poi discutere le sfide politiche. Questo documento sostiene che la definizione delle politiche dell’UE segue per lo più un approccio dall’alto verso il basso incentrato sull’integrazione negativa dei mercati, che è infine responsabile del sostegno decrescente dell’UE come unione politica nella popolazione. Le Regioni attuano principalmente politiche dell’UE e si posizionano come concorrenti per i finanziamenti dell’UE. Viene proposto un approccio dal basso che parte dai bisogni delle persone e li articola in una visione congiunta di solidarietà europea. Per lo sviluppo sostenibile nell’UE, l’advocacy della sanità pubblica deve uscire dall’ambito stabilito del processo decisionale dell’UE per chiedere politiche dei molti, non di pochi ed evidenziare quando l’UE non è all’altezza delle proprie norme e valori.

Autore per corrispondenza: arnd-hofmeister@gmx.de

OPEN ACCESS

SISA_2018_4_documento_uno