Salute per tutti: miti, speranze e certezze della Primary Health Care
15,00€
A cura di:
Antonio Bonaldi, Stefano Celotto, Paolo Lauriola, Alessandro Mereu
Cultura e Salute Editore Perugia 2021
ISBN 978-88-85595-31-6
ISBN ebook 978-88-85595-33-0
Il nostro Paese ha un sistema sanitario tra i migliori al mondo, eppure nei primi mesi della pandemia da Covid-19 qualcosa non ha funzionato. I servizi territoriali, in particolare, hanno dimostrato forti limiti nella loro capacità di far fronte in modo coordinato ed efficiente alle richieste di assistenza. È emersa con grande forza la necessità di investire nei servizi sanitari pubblici e di rivedere l’organizzazione l’assistenza territoriale, puntando ad una stretta collaborazione tra gli ospedali, le cure primarie e i Dipartimenti di prevenzione.
Su questo tema si è aperto un dibattito al quale questo libro vuole contribuire presentando le idee e le proposte d’intervento di soggetti che da tempo e a vario titolo si occupano di sanità pubblica, anche nella prospettiva dei provvedimenti di legge che dovranno essere adottati con la realizzazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
In questo libro si troveranno opinioni e proposte diverse, ma unite tutte da un principio: la complessità del nostro mondo non può che essere affrontata insieme, soprattutto se si mira ad un unico obiettivo, la salute!
VIDEO DELLA PRESENTAZIONE
Pagine aperte
L’idea di scrivere un libro a più mani nasce sostanzialmente da due considerazioni che sono l’esito dell’effetto congiunto della pandemia da Covid-19 e della, forse ancor più grave, crisi climatica: due fenomeni complessi, apparentemente disgiunti, che stanno condizionando pesantemente le nostre vite e che sono destinati a far sentire a lungo i loro effetti sul piano biologico, sociale, economico ed ecologico.
Dunque, la prima considerazione discende dalla consapevolezza che uomo, natura e società sono un tutt’uno e che la concezione classica (meccanicistica) della scienza basata sullo studio analitico delle parti, per quanto importante e tuttora valida, non è in grado, da sola, di capire e di gestire i problemi complessi, di natura sistemica, che affliggono la nostra società. Un problema non da poco perché il cambiamento del modello di interpretazione della realtà implica una revisione profonda del nostro modo abituale di osservare il mondo e di prendere le decisioni.
La seconda considerazione riguarda la constatazione dell’incapacità degli attuali servizi territoriali di far fronte ai nuovi bisogni di prevenzione e di cura e la conseguente necessità di avviare con urgenza un radicale cambiamento nel modo di intendere e di promuovere la salute e di garantire cure efficaci per tutti.
Sulla base di questi presupposti, abbiamo cercato quindi di spiegare in poche parole e con qualche semplice esempio in che cosa consiste la visione sistemica e come essa richieda un diverso metodo di approccio ai problemi che caratterizzano il nostro tempo, in particolare per quanto riguarda i temi relativi alla salute, alla prevenzione e alla Primary Health Care.
Nella seconda parte abbiamo invece raccolto una serie di contributi di diverse autorevoli persone che da tempo e a vario titolo si occupano di sanità pubblica, allo scopo di contribuire al vivace dibattito in corso, anche in prospettiva degli importanti provvedimenti di legge che dovranno essere adottati con la realizzazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza.
Un sentito ringraziamento va alle autrici e agli autori dei singoli capitoli che hanno aderito con entusiasmo a questa iniziativa, nonché alla ammirevole disponibilità dell’editor di ”Cultura e Salute Editore Perugia”, che si è preso l’impegno e l’onere di pubblicare il testo in formato scaricabile gratuitamente, così da renderlo facilmente disponibile a tutti. Siamo ad un punto di svolta e si profila un cammino lungo e accidentato. Noi, per riprendere l’analogia di Sandro Spinsanti, ci uniamo allo sciame di rimorchiatori e barchini popolati di persone di buone volontà, nella speranza, ultima a morire, di sbloccare la nave chiamata medicina e riprendere finalmente il largo.
li, 3 ottobre 2021
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INDICE
Prefazione
Sandro Spinsanti
Introduzione Salute per tutti: una visione sistemica
Antonio Bonaldi
1.Salute, diseguaglianze sociali e assistenza territoriale
Nerina Dirindin
2. Che cos’è e cosa fa la Primary Health Care
Fulvio Lonati
3. Le reti clinico-assistenziali per l’equità e la sostenibilità delle cure: il raccordo strutturato fra le cure primarie e la rete specialistica
Enrico Desideri
4. Ruolo e organizzazione dei distretti sociosanitari
Luciano Pletti
5. Casa della comunità non solo un luogo fisico ma un modo per promuovere la salute
Franco Riboldi, Franco Prandi
6. Il ruolo dei medici nella gestione della sanità a livello locale
Filippo Anelli, Michele Bozzi
7. La Salute e le sfide globali attuali e future. Emergenze ed opportunità. Quale ruolo della PHC?
Paolo Lauriola
8. Quale prevenzione sul territorio: l’ambiente e la comunità. Carenza nel PNRR di proposte su rilancio/riorganizzazione/rinforzo della prevenzione
Ennio Cadum, Maria Grazia Petronio, Mauro Valiani
9. La gestione del paziente cronico: modelli esplicativi a confronto
Giuseppe Belleri
10. L’infermiere di Famiglia e di Comunità e l’équipe territoriale multiprofessionale
Paola Arcadi
11. I medici del territorio
Silvio Garattini
12. La riforma della medicina territoriale: perché è necessaria e quali sono gli ostacoli da affrontare
Stefano Celotto, Alessandro Mereu
13. Medicina di prossimità: le proposte dei giovani medici
Annalisa Napoli, Federico Contu
14. Educazione Permanente in Salute, la cassetta degli attrezzi per l’empowerment delle reti assistenziali e il supporto alla gestione dei servizi territoriali
Ardigó Martino
15. Il Libro Azzurro per la riforma per le Cure Primarie in Italia
Alice Cicognani, Elena Rubatto
16. Cittadini e assistenza territoriale: criticità e proposte
Annalisa Mandorino
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Sono passati mesi, ma l’immagine della portacontainer Ever Given, sdraiata a traverso nel canale di Suez, non ce la togliamo dagli occhi. E attorno al suo corpo fuori misura lo sciame di rimorchiatori e barchini, popolati di persone di buona volontà che ce la mettevano tutta per toglierla dalle secche. Inevitabile il riferimento alla condizione in cui si trova la medicina nella nostra società. Per le dimensioni, anzitutto: un corpo immenso, che mobilita strutture di ricovero, personale sanitario, interessi giganteschi sui quali dominano quelli di Big Pharma. Ma anche per la sua condizione spiaggiata. Siamo consapevoli che non corrisponde al nostro concetto ideale di “buona medicina”, eppure tutti i tentativi di riformarla sembrano destinati al fallimento.
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Nerina Dirindin
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«Non essere povero. Se lo sei, cerca di smettere». È la prima delle 10 raccomandazioni che il Prof. Gordon della Bristol University scrisse nel 1999 per esortare gli individui a preservare la loro salute. La raccomandazione, volutamente provocatoria, adotta un approccio alternativo rispetto a quello prevalente, ieri come oggi, sottolineando il ruolo dei determinanti sociali della salute ed evitando di concentrare l’attenzione solo sulla responsabilità individuale nella prevenzione delle malattie.
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Fulvio Lonati OPEN ACCESS
All’immaginario collettivo italiano non appartiene il concetto di Assistenza Primaria, tentativo impreciso di tradurre Primary Health Care (PHC). Mentre per ogni italiano risulta chiarissima l’immagine di pronto soccorso o di sala operatoria o di reparto di chirurgia o di rianimazione – e a chiunque risulta chiaro che tutte queste entità afferiscono al “sistema ospedale” – il termine AP è privo di significato.
Peraltro, anche per gli operatori sanitari, in genere, l’AP è qualcosa di approssimativo e poco definito. D’altro canto, l’AP non è una specifica materia di studio e ricerca nei percorsi pre e post laurea di medici, infermieri, farmacisti e professionisti della salute, tranne che per rarissime eccezioni.
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Enrico Desideri
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La mancanza di presa in carico, o meglio di assunzione in cura, dei pazienti cronici costituisce una grave carenza dei sistemi sanitari occidentali, anche pubblici. Nonostante che la letteratura internazionale abbia da anni documentato che le differenze – disuguaglianze di accesso (soprattutto in relazione al livello di istruzione, ma anche in relazione all’area di residenza e la relativa viabilità, al livello sociale, l’età e al genere) determinino un ritardo nell’avvio del percorso assistenziale e un conseguente – costoso – incremento della ospedalizzazione specie in urgenza e quindi dei costi, nonostante che anche in Italia siano state elaborate linee di indirizzo per la cronicità e l’equità delle cure, le disuguaglianza di accesso sono tuttora molto presenti, come documentato anche dall’Atlante Italiano delle disuguaglianze di salute.
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Luciano Pletti
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Per esaurire il primo dei due concetti del titolo, basterebbe richiamare il capo III – Assistenza distrettuale – del DM 12/01/2017 (LEA), più gran parte dei 15 articoli del capo IV – Assistenza Sociosanitaria: il distretto è la struttura sanitaria che ha il compito di assicurare l’assistenza distrettuale e l’assistenza sociosanitaria.
Stabilito il “cosa”, più impegnativo è stabilire il “come”: l’organizzazione della struttura, le competenze, gli strumenti e i mezzi a disposizione. È ben vero che le principali norme sulla configurazione e il funzionamento del SSN, in particolare il DLeg 502/92, integrato con il DLeg. 229/99 (dall’articolo 3 quater al 3 septies), hanno delineato il distretto quale articolazione organizzativa dell’Unità Sanitaria Locale, con modalità di gestione, campo delle competenze, configurazione organizzative e risorse. Tutto questo però, non è stato mai portato a realizzazione in misura completa e omogenea nelle diverse Regioni.
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Franco Riboldi, Franco Prandi
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L’emergenza pandemica ha aperto orizzonti possibili di cambiamento nel momento in cui ha dato evidenza alle criticità di un sistema di protezione sociale e sanitaria con molti limiti: le cause sono molteplici di tipo strutturale/organizzativo, di scelte politiche, di vincoli finanziari derivanti da una economia globalizzata, di tipo culturale e socio – demografico. Sono spazi possibili di innovazione ma non certo scontati. Cercando di immaginare il futuro, ponendoci magari la domanda cruciale: “quale mondo vogliamo lasciare ai nostri figli e ai nostri nipoti?”
Per trovare risposte adeguate occorrono nuovi paradigmi e una visione che ponga al centro di ogni riflessione e decisione le persone, tutte le persone nel loro progetto di vita e di relazione. Il rischio di accanto- nare il tema per le nuove emergenze economiche e sociali è sempre presente; lo si accantona pensando che la questione sia risolta con più soldi – necessari ma non sufficienti – al Servizio Sanitario Nazionale. Quale progetto di salute si vuole perseguire? E lo si vuole perseguire con i cittadini, le persone che ne sono protagoniste o si intende ri- proporre approcci mercantili, settoriali e autoreferenziali? È indispensabile fare scelte di campo fin d’ora per non trovarci “spiazzati”.
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Filippo Anelli, Michele Bozzi
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L’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri (OMCeO) è un ente pubblico non economico, agisce quale organo sussidiario dello Stato al fine di tutelare gli interessi pubblici, garantiti dall’ordinamento, connessi all’esercizio professionale. In tal senso, l’OMCeO di Bari ha avviato una stretta collaborazione con gli Enti Locali e i Comuni della Provincia di Bari attraverso la sottoscrizione di un protocollo d’intesa per la definizione degli ambiti e delle modalità di interazione. Già da tempo in seno al Consiglio Direttivo dell’OMCeO di Bari si è sviluppata una riflessione sul nuovo ruolo che i medici Fiduciari dell’Ordine di Bari, presenti in ogni Comune, avrebbero dovuto assumere per meglio tutelare gli interessi pubblici connessi all’esercizio della professione medica.
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Paolo Lauriola
Di fronte all’immane cataclisma che si è abbattuto sulle popolazioni di tutto il mondo, è inevitabile che tutti ci siamo chiesti: “ma non si poteva evitare tutto questo?”, “quali sono le cause che hanno determinato questa reazione a catena che ha sconvolto, politiche, economie, vite, speranze, abitudini?”, “cosa non ha funzionato nella risposta a questa emergenza” e soprattutto “e se dovesse capitare qualche cosa di simile…?”
Dopo una prima fase di terrore e smarrimento, è subentrata l’esigenza di capire, ma anche e soprattutto di reagire. Occorreva cioè organizzarsi rapidamente, e in tutto il mondo, per far fronte all’emergenza per contenere al massimo i danni e poi, e non ultimo, per trarre un insegnamento per il futuro.
In questa prospettiva, questo contributo nasce dalla profonda convinzione che la Salute non può essere un mero “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale” individuale e collettivo, ma è il risultato dell’intima e dinamica relazione tra uomo, natura e società. In altre parole, se da una parte esistono cause sociali e naturali, che sono alla base degli squilibri che poi si manifestano con malattie e morti, la Salute influisce in modo cruciale sulla possibilità di migliorare ed estendere il benessere economico e sociale.
Inoltre si è fortemente convinti che l’oggetto “dell’assistenza” è la persona nella sua interezza fisica, emotiva e sociale e quindi, se la cosiddetta Assistenza Primaria (in inglese Primary Health Care – PHC), sarà realmente protagonista in un contesto di sanità pubblica (letteralmente la “salute di tutti”), essa potrebbe essere la chiave per una Sanità più efficace per l’individuo e la comunità nel senso più ampio.
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Ennio Cadum, Maria Grazia Petronio, Mauro Valiani
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La Mission 6 del PNRR offre alcune prospettive interessanti anche per la prevenzione e l’epidemiologia. Nella pandemia in corso gli epidemiologi e i medici di sanità pubblica dovrebbero essere particolarmente ricercati ed apprezzati. Abbiamo assistito invece alla preponderante presenza mediatica di clinici e virologi, forse più abili nelle comunicazioni con i media.In particolare, la seconda mission focalizzata nell’investimento “Infrastruttura tecnologica del Ministero della salute e analisi dei dati e modello predittivo per garantire i LEA italiani e la sorveglianza e vigilanza sanitaria” pare offrire un’occasione che la prevenzione e l’epidemiologia italiana dovrebbero sfruttare al meglio.
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Giuseppe Belleri
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La pandemia mondiale di cronicità costituisce una sfida per i sistemi sanitari su diversi fronti: per l’organizzazione e per l’economia, per i professionisti e le loro associazioni, per i decisori pubblici e per la ricerca scientifica, per i pazienti e le famiglie, per i servizi sociali ed assistenziali, per le comunità e gli enti locali. Quella della cronicità è una tipica “sfida di sistema”, nel senso che obbliga ad andare oltre i limiti delle visioni settoriali, superando i confini tra servizi sanitari, assistenziali e sociali. Nel 2016 per affrontare la sfida è stato approvato il Piano Nazionale della Cronicità (PNC) declinato a livello regionale con successivi provvedimenti: la chiave di volta delle policy per la cronicità è la promozione dell’integrazione tra differenti professionalità, per mettere al centro la persona e il suo progetto di cura e di vita.
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Paola Arcadi
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L’incipit di questo capitolo, in cui narro a una giornalista un sogno immaginario, racchiude la sintesi della funzione dell’infermiere di famiglia e di comunità (IFeC) nel tessuto delle cure di prossimità così tanto auspicate nella loro realizzazione e dibattute negli ultimi anni. La cura, negli orientamenti teorici dell’infermieristica, si sposta dalla valutazione oggettiva del fenomeno “malattia”, all’assumere come problema centrale della sfera professionale di competenze – e, dunque, come elemento fondativo della pratica clinica – non tanto la malattia, quanto le sue conseguenze di tipo bio-psico-sociale sul vivere quotidiano e sull’autonomia della persona.
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Silvio Garattini
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Esiste un consenso generale sulla inadeguatezza della medicina del territorio, resa evidente, se c’è ne fosse stato bisogno, dalla recente pandemia. I medici sul territorio sono infatti rimasti senza informazioni e senza un minimo di attrezzature di sicurezza per poter interagire con i propri pazienti sia all’inizio, sia purtroppo anche alla seconda ondata con un carico di morti che avrebbe potuto essere evitato se i pazienti si fossero potuti curare tempestivamente a casa senza intasare i pronto soccorsi e le terapie intensive degli ospedali. Il medico di medicina generale o di famiglia che agisce da solo sul territorio non è più credibile in considerazione della crescente complessità delle conoscenze mediche e delle maggiori esigenze dei cittadini che hanno acquisito maggiori, anche se non sempre corrette, conoscenze attraverso internet.
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Stefano Celotto, Alessandro Mereu
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La popolazione italiana sta progressivamente aumentando per età e, conseguentemente, per complessità clinica. Secondo le stime ISTAT, le persone con più di 65 anni rappresentano attualmente oltre un terzo della popolazione con un’età media che ha ormai superato i 45 anni. La piramide demografica ormai ha preso quasi la forma di un rombo, con un calo di natalità solo parzialmente compensato dalla popolazione giovane che giunge in Italia tramite flussi migratori. D’altra parte, se ragioniamo rispetto ad una riforma della sanità territoriale attesa da 40 anni e che duri nel tempo, non possiamo immaginare di basare le nostre proposte sull’attuale popolazione, ma occorre ragionare in prospettiva. Vediamo quindi che la distribuzione demografica che ci aspettiamo nell’anno 2040, salvo sconvolgimenti del calibro di guerre o nuove crisi sanitarie, ha la forma di una piramide rovesciata, dove la maggioranza della popolazione si concentra nettamente nelle età più avanzate.
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Annalisa Napoli, Federico Contu
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Le crisi esistono e sono una delle potenziali declinazioni del cambiamento. È quanto il Servizio Sanitario Nazionale ha sperimentato di fronte all’imperversare dell’emergenza Covid-19, tra alterne fasi di costruzione e di ricostruzione, nelle quali sono emersi aspetti fondamentali per la salute pubblica. Basti pensare all’importanza della prevenzione, dell’assistenza territoriale, dell’integrazione sociosanitaria, di cui in passato ci siamo spesso dimenticati per concentrare attenzione, impegno ed investimenti esclusivamente sull’assistenza ospedaliera e sulla medicina specialistica. Ma qualcosa sta cambiando. Prima della pandemia, la necessità di ricondurre la sanità alla sua finalità originaria, ovvero la tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, veniva considerata anacronistica e non prioritaria. Oggi tali principi sono tornati di attualità, così come il ruolo centrale della sanità pubblica e delle cure primarie.
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Ardigó Martino
OPEN ACCESS
Per comprendere le caratteristiche della formazione in salute nei servizi territoriali è necessario richiamare alcuni aspetti specifici, in particolare: le attività sociali e sanitarie territoriali contano sulla partecipazione di molti attori nella stessa rete; ogni territorio e comunità presenta caratteristiche proprie e mutevoli nel tempo che richiedono una adattabilità dei servizi al contesto ed alle sue trasformazioni; gli interventi sociali e sanitari propri del comparto territoriale investono tutto l’arco delle azioni in salute, dalla promozione, alla prevenzione alla cura ed al palliativismo; sono centrati sulla salute ed il benessere di individui e comunità e non sulla singola patologia; attraverso un approccio integrato ai processi salute malattia che contempli le dimensioni sociali, culturali, economiche, politiche, geografiche ed ecologiche; adottano quadri teorico metodologici che incorporano i così detti determinanti e determinazioni sociali di salute; devono rispondere a problemi complessi attraverso azioni integrate come nel caso del contrasto delle patologie croniche specialmente in comunità dove sono presenti frazioni rilevanti di popolazione anziana e vulnerabile, o in relazione al controllo di patologie acute con ampie implicazioni sociali come nel caso del sars-cov2; coinvolgono, infine, tutti gli attori istituzionali e comunitari portatori di interesse presenti sul territorio.
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Alice Cicognani, Elena Rubatto
OPEN ACCESS
Sulla scia della positiva esperienza della riforma delle Cure Primarie Portoghesi, avviate dal 2005 sulla base del documento dell’Associazione Portoghese di Medicina Generale e Familiare “LivroAzul – Um futuro para a Medicina de Familiaem Portugal”, anche in Italia è stato pubblicato, nello scorso settembre 2021, il “Libro Azzurro per la riforma per le Cure Primarie in Italia”. Promosso dalla “Campagna PrimaryHealth Care Now or Never” e prodotto attraverso un percorso di scrittura collettiva di professionisti della salute e cittadini, giovani e non più giovani, il Libro Azzurro nasce da una precisa convinzione: per riformare le Cure Primarie è prima necessario sviluppare un immaginario condiviso. Il nuovo modello di Cure Primarie si fonda sul modello della PrimaryHealth Care – PHC i cui principi e i metodi di lavoro rappresentano la chiave per realizzare il cambio di paradigma necessario a tutelare e promuovere la salute in modo equo e sostenibile nella cornice di un Servizio Sanitario pubblico universalistico.
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Annalisa Mandorino
OPEN ACCESS
Ogni anno il Rapporto Pit Salute di Cittadinanzattiva fotografa lo stato del Servizio sanitario nazionale con un punto di vista – uno stand point – peculiare, che è quello del cittadino alle prese con la sanità pubblica. Lo fa sistematizzando le segnalazioni che arrivano direttamente dai cittadini, attraverso il servizio gratuito di tutela, assistenza e orientamento di Cittadinanzattiva: sono segnalazioni che non hanno un valore statistico, ma che si sono tuttavia dimostrate infallibili nel segnalare dei trend o nell’individuare degli “eventi-sentinella” che, anche qualora si manifestino in un numero limitato di casi, sono rivelatori di criticità o di cambiamenti in corso della realtà. Da molti anni ormai, e fino a prima della pandemia, il numero più cospicuo di segnalazioni da parte dei cittadini riguarda l’ambito dell’accesso alle cure, reso difficile, o addirittura impedito, da lunghe liste d’attesa e dalla conseguente necessità di ricorrere sempre di più alla spesa privata, out of pocket, per poter ottenere le cure necessarie.
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