Volume 57, N. 1 Monografia

All’interno del tema della parte monografica di questo numero, ci è parso interessante sollecitare il punto di vista di un certo numero di soggetti “esperti”, portatori di interessi ed esperienze diversi, invitandoli a ragionare sulle parole chiave: riorganizzazione sanitaria, sostenibilità, promozione della salute di fronte all’attuale crisi globale, di sistema. Abbiamo così ottenuto un quadro assai composito ma di grande interesse che tuttavia è fortemente omogeneo, in una direzione inequivocabile, l’assoluta necessità di riordino e riorganizzazione ma in un’ottica di salvaguardia dei principi fondanti del nostro Servizio sanitario nazionale, l’uguaglianza di tutti i cittadini, l’eliminazione delle disparità geografiche tuttora esistenti nel Paese.

Le soluzioni proposte coprono un vasta gamma di interventi economici, strutturali, formativi, ingegneristici, promozionali, organizzativi assieme a linee di riordino di sistema, sugli orientamenti generali rispetto alla crisi economica ed alla gestione complessiva del servizio sanitario.

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In un periodo di gravi difficoltà politico-economiche e di profonde crisi istituzionali, è particolarmente difficile elaborare un disegno organizzativo – funzionale di una nuova Sanità. È vero tuttavia che proprio in tempi di risorse limitate è necessario ottimizzare i modelli per ottenere il massimo possibile di risultati in salute, alla luce delle possibilità del sistema. Da anni la Società Italiana di Medicina Generale evidenzia l’importanza di una riforma globale del sistema sanitario che parta dalle cure primarie, con un fulcro rappresentato dalla medicina generale, e includa necessariamente le componenti specialistiche e ospedaliere. Affinché questo cambiamento possa verificarsi serve una mentalità nuova, ma al tempo stesso servono investimenti finalizzati ad una riorganizzazione più funzionale delle cure primarie, in linea con le possibilità e le esigenze attuali, considerato che la riorganizzazione dell’assistenza territoriale prevista dal Decreto Balduzzi non può avvenire a costo zero.

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Una reazione diffusa di rabbia contraddistin- gue i sentimenti degli italiani nei confronti della crisi attuale: il 52,3% si esprime in tal senso, e la rabbia ha superato la paura (21,4%) nei dati sul clima psicologico del paese. Nel campo del welfare e della salute, l‘apprensione è particolarmente accentuata, visto che la malattia è per il 38,4% degli italiani il problema più preoccupante per il futuro, seguito in seconda posizione dalla non autosufficienza (33%). Il Monitor Biomedico, monitoraggio perio- dico del Censis su salute, sanità e ricerca, mira a descrivere proprio lo stato dell’arte della sanità italiana dal punto di vista dei cittadini. Un primo significativo risultato, emerso dal Monitor 2012, è quello che mostra quanto alta sia la quota di italiani che si esprimono nei termini di un peggioramento della sanità della propria regione negli ultimi due anni, soprattutto nelle Regioni con Piani di Rientro, dove peraltro la sanità mostrava già in passato livelli di qualità più bassi rispetto alle altre regioni.

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Manuel Castells, nel suo ultimo testo “Reti di indignazione e speranza”, commentando motivazioni e pratiche dei movimenti che si sono confrontati con la crisi in Islanda, Tunisia, Egitto, Spagna e Stati Uniti, ha titolato il capitolo finale con una scritta che aveva potuto leggere nella caldissima piazza madrilegna, la stessa scritta che ora titola, molto più modestamente, questo contributo che serve sia a problematizzare il fenomeno “crisi” che a fornirne alcune importanti dimensioni di analisi e soprattutto di prospettiva: quella della soggettività in sviluppo nei cittadini che si confrontano con la crisi, sperimentano la perdita di senso prodotta dalla messa a valore della loro vita, scoprono l’obsolescenza dei dispostivi di assoggettamento che per anni ne hanno guidato collocazione politica e fiducia nella rappresentanza e con energia nuova forzano l’orizzonte per condividere le soluzioni capaci di rispondere ai problemi del presente.

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Mentre la crisi economica provoca nel nostro Paese una progressiva erosione del Servizio sanitario nazionale, è possibile avere una visione strategica della Nuova sanità pubblica con particolare riferimento alla continuità delle cure e alla promozione della salute? La Rete Italiana Culture della Salute CIPES/ AIES ritiene che si possa dare una risposta affermativa all’inquietante quesito soprattutto perché è nei momenti di crisi che le comunità umane possono trovare la coesione necessaria per riprogrammare la propria esistenza. I due termini di natura tecnica della presente riflessione riguardano la continuità delle cure e la promozione della salute. La reingegnerizzazione delle cure primarie ha visto, in questi ultimi dieci anni, il passaggio dall’erogazione di prestazioni parcellizzate alla realizzazione di percorsi condivisi tra gli operatori, strutture sanitarie e gli utenti; si tratta di trasformare il paradigma della “medicina di attesa” in “medicina d’iniziativa” centrata sulla visione della promozione della salute. Questa tendenza cammina con velocità diverse sul territorio nazionale e paga spesso il prezzo della separatezza tra Distretto sanitario e Medicina gene- rale, “eppur” cammina.

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L’ambiente nella sua accezione più completa e complessa – comprensiva di stili di vita, condizioni sociali ed economiche – è un determinante fondamentale per il benessere psicofisico e quindi per la salute delle persone e delle popolazioni. I cambiamenti climatici, indotti dall’enorme incremento dell’immissione in atmosfera di gas serra (incremento generato soprattutto da attività industriali e sistemi di trasporto), rappresentano, come denunciato da decenni dalla comunità scientifica internazionale, una grande emergenza planetaria e impongono scelte decisive e non più rimandabili, in ragione delle possibili e difficilmente prevedibili conseguenze ambientali, biologiche, sanitarie, economiche e sociali. E’ quindi indispensabile un forte ripensamento dell’attuale modello di sviluppo e dell’intero sistema economico che riconosca la centralità del binomio ambiente – salute, come insegnano tristemente tante vicende come quella dello stabilimento Ilva di Taranto. Il rapporto dinamico e indissolubile che lega ambiente e salute deve divenire un punto di fondamentale interesse e riflessione nell’ambito politico, scientifico, economico, culturale, universitario, della scuola e per le organizzazioni dei lavoratori nel nostro Paese.

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Sopravvivere alla crisi? Politiche e istituzioni sanitarie in Italia

Survive the crisis? Policies and health care institutions in Italy

Francesco Taroni

Parole chiave: crisi; costi umani; politiche sanitarie; regionalizzazione; sostenibilità

RIASSUNTO
Stiamo vivendo, e siamo destinati a vivere per molti anni a venire, la peggior crisi economica dai tempi della Grande Depressione. L’Italia è stata relativamente protetta dai disastri della prima fase “bancaria” della crisi per effetto della arretratezza del suo sistema finanziario “che non sa parlare inglese”. Questo ha portato un ingiustificato senso di autocompiacimento che per qualche tempo ha indotto a sostenere che “non-può- succedere-qui”. Al contrario, l’Italia è stata duramente colpita dalla terza fase della crisi dei debiti sovrani che ha provocato una recessione economica profonda e prolungata, a causa del suo declino decennale e degli altissimi livelli di debito pubblico.
L’impatto sociale della crisi combina quindi le conseguenze delle drastiche misure di austerità imposte alla spesa pubblica e alla tassazione con elevati livelli di disoccupazione e compressione dei salati e delle pensioni. Entrambi questi ordini di effetti aumentano la domanda di protezione sociale proprio nel momento in cui le istituzioni del welfare sono sotto attacco in quanto costituiscono una delle principali fonti di spesa pubblica. Questo si aggiunge agli alti costi umani “diretti” delle crisi economiche, come dimostrano sia le lezioni della storia del New Deal e della implosione della Unione Sovietica sia recenti evidenze empiriche.
La risposta in termini di politiche sociali e sanitarie in particolare è stata finora insoddisfacente nel rafforzare la rete di protezione sociale per proteggere la crescente frazione di popolazione vulnerabile e rafforzare la coesione sociale. I motivi principali sono indicati nella “finanziarizzazione” della politiche sanitarie nell’ambito delle inappropriate istituzioni del federalismo sanitario dello Stato e nella ripresa del tema della insostenibilità di un Servizio sanitario nazionale di impianto universalistico ed equitativo sotto la spinta dell’invecchiamento della popolazione.

 Key words: crisis; human costs; health policy; regionalization; sustainability

SUMMARY

We have been living and we are bound to live for a long and indefinite period of time the worst economic downtown since the Great Depression. Initially, the backward configuration of its financial activities “that do not speak English” kept Italy relatively unaffected by the first, banking phase of the global financial turmoil and induced an injustified sense of complacency that “this-is-not-going-to-happen-here”. However, Italy has been severely hit by the third stage of the crisis, which involved difficulties in financing sovereign public debt and provoked a deep and prolonged recession of the “real” economy. This was because of a decade-long decline of the economy and the impossible level of public debt. The social impact of the current Italian crisis combines the effects of drastic measures of fiscal consolidation through spending cuts and tax increases with high unemployment and contraction in pensions and wages. Both are raising the demand for social protection through income support and access to essential services, exactly when the institutions of the welfare state, including the health care system, are under attack as the principal sources of public spending. This adds to the human “direct” costs of economic crises, which historical lessons from the New Deal and the melting of the Soviet Union as well as recent empirical studies prove very high. The response in terms of social, health and health care policies and politics has been so far grossly inadequate in strengthening the social safety net to protect the increasing vulnerable part of the population and to promote social cohesion. Reasons include the “financialization” of health and health care policies in the inappropriate institutional framework of regionalization of the Italian state and the resurgent claims of the fiscal un-sustainability of the universalistic and equitative aims of the Servizio sanitario nazionale.

Parole chiave: sistemi sanitari internazionali, politica sanitaria, salute globale

RIASSUNTO
Il saggio descrive l’evoluzione delle politiche sanitarie internazionali e dei sistemi sanitari internazionali a partire dalla rivoluzione industriale fino all’istituzione del servizio sanitario britannico, dalla nascita dell’OMS alla Dichiarazione di Alma Ata, fino all’egemonia delle politiche neoliberiste promosse dalle istituzioni finanziarie internazionali a partire dagli anni 80 fino ai giorni nostri.

Key words: international health systems, health policy, global health

SUMMARY

The paper traces the evolution of international health policies and international health systems, starting from the industrial revolution to the institution of NHS in UK, from the birth of the World Health Organization to the setting up of the Health for All target at the Alma Ata conference in 1978 and the rise of neo-liberal policies promoted by international financial institutions from 1980 to the present.

“I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici” V. Fuchs

Parole chiave: servizio sanitario, politica sanitaria, involuzione sanitaria

RIASSUNTO

In questo articolo l’autore si propone di mostrare lo stato dell’arte del Servizio sanitario nazionale, dopo trentacinque anni dall’approvazione della legge istitutiva dello stesso, avvenuta nel 1978; segnalando i rischi che si evidenziano sempre più forti in questi ultimi anni.
Lo fa ripercorrendo il lungo viaggio compiuto dalla sanità a partire dai primi anni dell’Unità nazionale. E’infatti notevole osservare come, fin dal lontano 1861, fosse presente nei padri fondatori la necessità di rispondere in modo adeguato alla tutela della salute dei cittadini dando al Paese un ben organizzato “servizio” sanitario, diretto dai pubblici poteri. Ed infatti, già nel 1888 a seguito di provvedimenti adottati dal primo governo nazionale, viene varata una normativa di rilevante interesse (la L. Crispi-Pagliani) nella quale si ritrovano le basi strutturali del disegno che si sarebbe poi compiuto nel 1978, con la L. 833. Il filumcontinuo tra questi due momenti non si interrompe, nonostante gli eventi che hanno sconvolto il mondo intero, tra le due guerre mondiali e i cambiamenti politici avvenuti in Italia, il ventennio monarco-fascista e l’avvento della repubblica con la monocratica dominazione democristiana.
Dalle Casse di mutuo soccorso si introduce il modello Bismarckiano, dell’assicurazione obbligatoria per tutti i lavoratori e le loro famiglie. Nel 1948, con la costituzione repubblicana viene sancito il diritto alla salute di tutti gli individui, come interesse della collettività. La ricostruzione post-bellica segna un periodo di stasi trentennale, interrotto da dure lotte di lavoratori e studenti, che porteranno all’abbandono del modello assicurativo per passare a quello della sicurezza sociale (cosiddetto di Beveridge).
La conclusione è abbastanza amara, il modello costruito a partire dagli anni ‘80 non è stato mai realizzato fino in fondo, tra tentennamenti dei governi e forti interessi contrastanti mai combattuti con la necessaria energia. E il rischio di gravi involuzioni, sul piano della garanzia dei pieni diritti a tutti i cittadini, è molto forte, soprattutto di fronte alla palese incapacità dei governi centrali e regionali di rispondere in modo adeguato alle grandi minacce poste dal modello economico neo-liberista e dal dominio della finanziarizzazione dell’economia, nonché dagli aspetti negativi della globalizzazione.