VOLUME 63, N.4 ottobre-dicembre 2019

Francesco Scotti

DOI: 10.48291/SISA.63.4.2

DOI: 10.48291/SISA.63.4.3

PhD Researcher freelance, Psychotherapist GroupAnalyst, DTC Specialist and Assessor Director of Quality Assurance Program “Visiting DTC Project”, Catania (IT)

Parole chiave: ospedale psichiatrico giudiziario; residenza per l’esecuzione delle misure di sicurezza, comunità terapeutica

RIASSUNTO

Introduzione: in occasione del trentennale dell’approvazione della c.d. legge Basaglia, (legge n.180 del 1978), con la quale si determinava di fatto la chiusura del Ospedali Psichiatrici (OP) si è delineata chiaramente, sull’orizzonte della evoluzione politico sociale italiana, la necessità di completare il percorso di riforme legislative iniziato nel 1978, avviando quel processo, durato dieci anni, di trasformazione della legislazione sulle misure di sicurezza per i cittadini con disturbi mentali, poi conclusosi con la chiusura anche degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG).

Obiettivi: l’articolo illustra il percorso politico e sociale intercorso tra gli anni 2008 e 2017, identificati come il decennio della “rivoluzione gentile”, che ha lasciato in dote l’istituzione di Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza per autori di reato con disturbi mentali. In particolare viene descritto come, con la loro istituzione le REMS si stiano ritrovando oggi di fronte, quegli stessi conflitti di potere in atto nei processi socio-politici che hanno caratterizzato tanto la cosiddetta riforma Basaglia quanto la suddetta rivoluzione gentile, nei quali si confrontano le istanze disciplinari-normative e quelle protettive-soccorritrici.

Metodi: il principio metodologico seguito per questa riflessione è la c.d. culture of enquiry della tradizione delle Democratic Therapeutic Communities inglesi, che si pone oggi come quarant’anni fa a fondamento dell’organizzazione di ogni trattamento terapeutico residenziale basato su un modello di salute mentale che rispetti i diritti umani dei pazienti e dei cittadini.

Risultati: la REMS viene presentata non soltanto come il luogo fisico per l’esecuzione delle misure di sicurezza detentive, ma anche come il luogo, mentale e sociale al contempo, nel quale il suddetto conflitto basico può essere pericolosamente svelato attraverso il riferimento a principi metodologici democratici, oppure ancora negato da un persistente e resistente logica manicomiale.

Key words: forensic psychiatric hospital; residence for the execution of measures of security, democratic therapeutic community

SUMMARY

Introduction: on the occasion of the thirtieth anniversary of the approval of the c.d. Basaglia law, (law n.180 of 1978), with which the closure of the Psychiatric Hospitals (OP), was de facto clearly outlined, on the horizon of the Italian social political evolution, the need to complete the path of legislative reforms started in 1978, initiating that ten-year process of transformation of legislation on safety measures for citizens with mental disorders, which ended with the closure of the Forensic Psychiatric Hospitals (OPG).

Objectives: the article illustrates the political and social path between the years 2008 and 2017, identified as the decade of the “gentile revolution”, which has left the establishment of Residences for the Execution of Measures of Security (REMS) for offenders with mental disorders. In particular, it is described how, with their establishment, the REMS are facing today, those same power conflicts underway in the socio-political processes that characterized both the so-called Basaglia reform and the aforementioned gentle revolution, in which the disciplinary-normative and the protective-rescuer instances are matched.

Methods: the methodological principle followed for this reflection is c.d. culture of enquiry of the tradi- tion of the British Democratic Therapeutic Communities, which today arises as the foundation of the organization of every residential treatment based on a model of mental health that respects the human rights of patients and citizens. Forensic Psychiatric Hospital; Residence for the Execution of Measures of Security, Democratic Therapeutic Community; Culture of Inquiry; Mental Health Community-Based, Psychotherapy Community-Focused.

Results: the REMS is presented as not only the physical place for the execution of the security measures of detention, but also as the place, mental and social at the same time, in which the aforementioned basic conflict can be dangerously revealed through the reference to democratic methodological principles or else denied by a persistent and resistant asylum logic.

Autore per corrispondenza: simonebruschetta@yahoo.it

Riccardo Curreli

DOI: 10.48291/SISA.63.4.4

Psichiatra, Direttore Sanitario REMS Capoterra – Cagliari

Parole chiave: riabilitazione, rete di relazioni, interazioni tra autorità giudiziaria e sistema sanitario

RIASSUNTO

Obiettivi: questo articolo intende ripercorrere le tappe della costruzione di una REMS che sia un’alternativa reale all’OPG e non solo un fenomeno di trans-istituzionalizzazione.

Metodi: sono state isolate e denominate le componenti del processo di lavoro al fine di mettere in evidenza la loro coerenza e verificare la loro praticabilità. Sono presi in esame a tal fine il progetto terapeutico-riabilitativo, la costruzione di un linguaggio comune in un ambiente per sua natura multiprofessionale, i rapporti con i pazienti, i rapporti all’interno del gruppo di lavoro, le relazioni con gli altri servizi della rete sanitaria, i conflitti con i magistrati e le autorità di pubblica sicurezza e gli echi della presenza di una REMS in un contesto urbano.

Risultati: sono state enucleate le condizioni dalla cui esistenza dipende la sopravvivenza di una REMS e il mantenimento delle sue caratteristiche di autentica funzione riabilitativa in una situazione comunitaria.

Key words: rehabilitation, network of relationship, interaction between judicial authority and health system

SUMMARY

Objectives: this article intends to retrace the steps of the construction of a REMS both a real alternative to the OPG and not just a phenomenon of trans-institutionalization.

Methods: the components of the work process have been isolated and named in order to highlight their consistency and verify their feasibility. To this end, the therapeutic-rehabilitative project, the construction of a common language in an environment that is by its very nature multi-professional, relations with patients and relationships within the working group, relations with other services of the health network, conflicts with magistrates and public security authorities and the echoes of the presence of a REMS in an urban context are taken into consideration.

Results: the conditions on which the survival of a REMS and the maintenance of its characteristics of au- thentic rehabilitative function in a community situation have been enucleated.

*Questo articolo è il frutto della riflessione che ha coinvolto l’Autore con il Gruppo di Lavoro di tutti gli operatori della REMS di Capoterra.

Autore per corrispondenza: r.curreli@gmail.com

DOI: 10.48291/SISA.63.4.5

Psichiatra Docente alla Scuola C.O.I.R.A.G. Confederazione di Organizzazioni Italiane per la Ricerca Analitica sui Gruppi, Roma

Parole chiave: ansia, paura, misure di sicurezza, psichiatria non violenta, servizi di salute mentale

RIASSUNTO

Un’esperienza di formazione per il personale di una REMS costituisce occasione di riflessione sulle condizioni che rendono possibile una psichiatria non violenta anche in un contesto semicarcerario. L’A. ritiene che una REMS sia attualmente da considerarsi una soluzione accettabile pur di superare il male assoluto costituito dall’Ospedale psichiatrico giudiziario. Gli operatori vanno aiutati ad affrontare e ridurre al minimo i sentimenti di ansia e di paura causati dal loro coinvolgimento nella cura.

Keywords: anxiety, fear, security measures, non-violent psychiatry, mental health services

SUMMARY

A training experience for the staff of a REMS is an opportunity to reflect on the conditions that make non- violent psychiatry possible even in a semicarcerary context. I believe that an REMS is an acceptable solution in order to overcome the absolute evil constituted by the judicial psychiatric hospital. Operators should be helped to minimize feelings of anxiety and fear caused by their involvement in care.

* Il presente articolo costituisce la rielaborazione del contributo al percorso formativo realizzato per il personale della REMS di Capoterra

Autore per corrispondenza: francescotti@navingio.net

Antonio De Pascalis

DOI: 10.48291/SISA.63.4.6

già Direttore del Dipartimento di Salute Mentale della USL di Perugia e Coordinatore della Rete di Salute Mentale della Regione Umbria

Parole chiave: relazione di cura, psichiatria territoriale, psicoriabilitazione, intermediazione

RIASSUNTO

Obiettivi: riflettere sulla necessità dell’esercizio psicoriabilitativo nei servizi psichiatrici territoriali, tanto per le sue componenti specifiche quanto per quelle aspecifiche, al fine di rendere praticabile la terapia e la relazione cura e di contrastare le spinte regressive nei casi definiti gravosi o di area diagnostica psicotica.

Metodi: approfondimento attraverso i concetti di Intermediarietà e di Cosalità di alcuni riferimenti teorici che a ridosso della seconda metà del secolo scorso hanno modificato il modo di rappresentarsi l’individuo, l’esperienza individuale e le forme della consapevolezza di Sé.

Risultati: nell’individuo in generale e nell’individuo psicotico più in particolare lo psichismo e i cosiddetti comportamenti funzionali per un’esperienza biografica armonica e piena non possono prescindere da un collegamento competente ad una storia Preindividuale e Presoggettiva, storia testimoniata da “oggetti” che D.W. Winnicott definisce Transizionali, G. Simondon Transindivuali, J. Lacan Transemozionali e J.L. Austin Atti linguistici.

Conclusioni: nella psichiatria riformata o territoriale l’ineludibile e protratto incontro terapeutico con i casi gravosi e con la conseguente cronicità psicopatologica rende necessaria una relazione di cura più articolata attraverso nuovi linguaggi comunicativi e nuove interazioni mediate da attività strutturate di tipo espressivo ed occupazionale.

Keywords: treatment relationship, psychiatric rehabilitation, psychosocial rehabilitation, intermediation

SUMMARY

Objectives: reflect on the need for psycho-rehabilitative practice in community mental health services, with regard to both its specific and aspecific components, for the purpose of facilitating therapy and the treatment relationship and to combat regressive pressures in cases defined as onerous or within the diagnostic area of psychosis.

Methods: in depth examination, using concepts of intermediarity and thingness, of some theoretical currents which, in the middle decades of the last century changed individual self-representation, individual experience and forms of self awareness.

Results: in the individual in general and in the psychotic individual in particular, psychism and so-called functional behaviors for a harmonic and full biographical experience cannot do without a competent linking with a preindividual and presubjective history represented by“objects” defined by D.W.WinnicottasTransitional, by G. Simondon Transindividual, by J. Lacan Transemotional, and by J.L. Austin as Linguistic Acts.

Conclusions: in reformed or community psychiatry the unavoidable and protracted therapeutic encounter with onerous cases and with the consequent psychopathological chronicity has made necessary a more articulated treatment relationship that draws on new communicative languages and new interactions mediated by structured expressive and occupational activities.

Autore per corrispondenza: afdepascalis@virgilio.it

General Medicine and Psychiatry Today: convergences and divergences

Fabio Giuseppe Stellini*, Luigi Ferrannini*

DOI: 10.48291/SISA.63.4.7

*Medico di Medicina Generale, ASL3 Genova

**Psichiatria, Università degli Studi di Genova

Parole chiave: medicina di base, psichiatria, salute mentale, percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali, formazione

RIASSUNTO

Obiettivi: fin dall’inizio degli anni ’80, si è posto il problema dei rapporti di collaborazione ed integrazione tra l’area della medicina di base e quella specialistica psichiatrica, che iniziava il suo percorso di deistituzionalizzazione e di costruzione di servizi nella/della comunità, allargando quindi il campo di intervento dalle malattie mentali a tutti i fattori di rischio per la salute mentale delle persone, attraverso un approccio integrato fondato sul modello biopsicosociale. I mutamenti successivi – persone da trattare (dagli adolescenti agli anziani), nuove espressività psicopatologiche, forti comorbidità con patologie somatiche, limiti delle tecniche utilizzate e ricerca di nuovi strumenti terapeutici, per citare solo alcuni dei principali aspetti, – hanno spinto verso forme di integrazione e collaborazione con altre aree della Medicina, a partire proprio dalla Medicina Generale.

Metodi: questo campo sta attraversando forti cambiamenti in rapporto agli obbiettivi, alle tecniche, alle integrazioni con altre aree disciplinari, alla organizzazione di natura territoriale, al rapporto con altre professioni sanitarie. Nell’articolo verranno specificati questi cambiamenti, tra potenzialità e criticità a livello generale ed anche tra rapporto medico-paziente ed utilizzo di nuove tecnologie.

Risultati: questa scelta sì è rivelata utile per il monitoraggio di sintomi e parametri vitali, ma spesso distanzianti tale rapporto, con il rischio di ridurlo ad una mera informazione di dati, al di fuori della soggettività della persona malata. Oppure, al contrario, le modalità di telemedicina affiancandosi al contatto personale potrebbero contribuire a migliorare la continuità della cura e del rapporto, anche con il contributo di professionalità di supporto e con compito di case-manager.

Conclusioni: viene affrontato, come esempio emblematico, il trattamento dei disturbi psichiatrici minori, in particolare quelli dello spettro dell’umore, dove più stretta è la collaborazione tra area specialistica ed area generalista, anche utilizzando i contenuti di normative che in questi ultimi anni hanno affrontato queste tematiche e le loro applicazioni nella pratica clinica quotidiana.

Autore per corrispondenza: aferrannini@libero.it

Keywords: general medicine, psychiatry, mental health, diagnostic-therapeutic and care pathways, trainings

SUMMARY

Objectives: since the beginning of the 1980s, the problem of collaboration and integration between the area of basic medicine and the specialized psychiatric area has arisen. At that time, the latter began its path of deinstitutionalization and design of services in the community, thus extending the field of intervention from mental illnesses to all the risk factors for people’s mental health, through an integrated approach based on the biopsychosocial model. Subsequent changes – e.g. widening the people to be treated (from adolescents to the elderly), new psychopathological expressiveness, strong comorbidities with somatic pathologies, limitations of the techniques used and search for new therapeutic tools, among the main ones, – have pushed towards forms of integration and collaboration with other areas of Medicine, starting with General Medicine.

Methods: this field is undergoing major changes in relation to objectives, techniques, integration with other disciplinary areas, territorial organization, and relations with other health professions.

Results: in the article these changes will be specified, discussing potentials and issues at a general level and also concerning doctor-patient relationship and the use of new technologies, which appear useful for monitoring symptoms and vital signs, but often distancing such a relationship with the risk of reducing it to a mere data information, beyond the subjectivity of the patient. On the other side, the methods of telemedicine along with personal contact could contribute to improving the continuity of care and relationship, especially with the contribution of professional support and the role of case manager.

Conclusions: the treatment of minor psychiatric disorders, in particular those of the mood spectrum, will therefore be addressed as an emblematic example, where the collaboration between the specialist area and the general area is closer.

Autore per corrispondenza: aferrannini@libero.it

Massimiliano Minelli

DOI: 10.48291/SISA.63.4.8

Professore associato in discipline demoetnoantropologiche, Dipartimento di filosofia, scienze sociali, umane e della formazione, Università degli studi di Perugia

Parole chiave: incorporazione, agentività, salute mentale comunitaria, Brasile, antropologia medica e salute collettiva

RIASSUNTO

Obiettivi: esaminare i rapporti fra vita quotidiana, il prendersi cura di sé e degli altri, e attività svolte in strada e spazi esterni, permette di evidenziare una dimensione pubblica e collettiva della salute come bene comune quale presupposto per avanzate politiche di salute mentale comunitaria. A tal fine, attraverso esperienze di ricerca etnografica nel campo della salute mentale in Brasile, l’articolo cerca di definire problemi e possibili strategie di intervento, mettendo in rilievo movimenti e azioni nello spazio pubblico, contesti e soggettività, esperienze individuali e pratiche collettive.

Metodologia: ricerca etnografica in équipe. Permanenza sul campo di lungo periodo con un approccio di indagine intensivo e processuale. Osservazione partecipante e interviste in profondità.

Risultati: il lavoro di ricerca etnografica e di azione in aree urbane periferiche consente di descrivere in modo innovativo lo spazio pubblico e le politiche di salute, riconfigurando i problemi nel campo della salute mentale comunitaria. L’enfasi data al movimento degli attori sociali e alla dialettica fra casa e strada permette di descrivere in modo diverso e più accurato gli itinerari di ricerca di aiuto, fra Primary Health Care e servizi di salute mentale di secondo livello, promuovendo politiche partecipative e valorizzando le risorse comunitarie.

Keyword: embodiment, agency, community mental health, Brazil, medical anthropology and collective health

SUMMARY

Objectives: the analysis of the relationships between daily life, caring for oneself and others, and activities on the streets, allows us to highlight a public and collective dimension of health as a common good, which is a prerequisite for advanced community mental health policies. To this end, the article aims to define problems and possible intervention strategies through fieldwork experiences in community mental health in Brazil, highlighting movements and actions in the public space, contexts and subjectivities, individual experiences and collective practices.

Methodology: cooperative ethnographic research in teams. Long-term field research through intensive and processual investigation approaches. Participant observation and in-depth interviews.

Results: ethnographic research and actions in peripheral urban areas make it possible to describe public space and health policies in innovative ways, reconfiguring problems in of community mental health. The emphasis given to the movement of social actors and to the dialectic between home and street opens up new possibilities in describing help-seeking pathways between Primary Health Care and the second level of mental health services, promoting participatory policies and enhancing community resources.

Autore per corrispondenza: massimiliano.minelli@unipg.it

Alberto Donzelli

DOI: 10.48291/SISA.63.4.9

Medico specialista in Igiene e Medicina Preventiva e in Scienza dell’Alimentazione, Consiglio direttivo e Comitato scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute

Parole chiave: sanità integrativa, assicurazioni sanitarie commerciali, spesa privata di tasca propria, spesa privata intermediata, pacchetti preventivi, consumismo sanitario, sovratrattamenti, iatrogenesi, sostenibilità economica

RIASSUNTO

Introduzione: in Italia si è aperto un acceso dibattito sulla Sanità integrativa.

Obiettivi: fornire informazioni basate su dati, che consentano di valutare se il 2° Pilastro sia una soluzione per un diritto alla salute sostenibile nel tempo, o se invece oggi produca effetti netti che minacciano sostenibilità del SSN e salute della comunità.

Metodi: esaminare, con informazioni basate su dati o riferite a fonti accreditate, vantaggi e svantaggi per i diversi attori in gioco: intermediari finanziari-assicurativi, produttori di tecnologie sanitarie, datori di lavoro, iscritti ai Fondi, lavoratori, erogatori, SSN, contribuenti e assistiti.

Risultati: i vantaggi sono oggi preminenti per intermediari assicurativi, produttori di tecnologie sanitarie e datori di lavoro. Invece, equità e solidarietà del SSN sono messe a rischio. Inoltre tutti i macroaggregati di spesa sanitaria: totale, pubblica, privata complessiva (out-of-pocket + intermediata) aumentano con l’espansione della Sanità Integrativa. L’orientamento dell’assicurato che anticipa una tariffa annua è in genere più inflattivo di chi acquista solo out-of-pocket, più propenso a riflettere su necessità e priorità di spesa. Per paradosso, le prove mostrano che l’assicurato tende a spendere di più persino out-of-pocket, per incentivi al consumismo e franchigie/compartecipazioni. Anche il rimborso dei ticket toglie responsabilizzazione ai prescrittori e consapevolezza ai consumatori. Contribuenti e assistiti non iscritti a Fondi/Assicurazioni sanitarie hanno ovvi svantaggi, ma persino i lavoratori che accedono alla Sanità integrativa hanno vantaggi dubbi, ricevendo meno retribuzione in busta paga e meno Tfr e pensione. I costi d’iscrizione, poi, si aggiungono a quelli della Sanità pubblica, cui tutti comunque concorrono con le tasse. Anche i sanitari, a fronte di effimeri vantaggi, rischiano di perdere etica e qualità del lavoro e qualità di vita, e nel medio-lungo periodo vedranno crescer meno le retribuzioni, perché risorse che avrebbero potuto arrivare a loro sono dirottate verso intermediari e azionisti. L’aspetto, sottovalutato ma più esplosivo, è l’induzione di consumismo sanitario e iatrogenesi. I “pacchetti preventivi” di Fondi e Assicurazioni sanitarie ne sono esempi clamorosi, che moltiplicano anche decine di volte l’offerta ritenuta appropriata dal SSN, su cui poi scaricano cascate di accertamenti diagnostici, interventi di low value e iatrogenesi indotta.

Conclusioni: la sintesi presentata dimostra che la Sanità integrativa come oggi configurata non risolve i problemi di salute in modo sicuro e sostenibile, anzi aggrava consumismo sanitario e sovratrattamenti. L’aumento dei beneficiari renderà ancor meno sostenibili i costi sanitari e umani della Sanità. Comprenderlo è la premessa per valutare proposte di soluzioni nel breve e medio-lungo periodo.

Key words: supplementary health care, commercial health insurances, out-of-pocket health expenditure, health care voluntary schemes, preventive packages, healthcare consumerism, overtreatment, iatrogenesis, economic sustainability

SUMMARY

Introduction: in Italy a heated debate about the integrative /supplementary health care is in progress.

Objectives: to provide data based information, in order to assess whether the so called “2nd Pillar” can represent a solution for the right to sustainable health over time, or if today this Pillar produces net effects that threaten the sustainability of the NHS and the community health.

Methods: to examine, with information based on data or referring to authoritative sources, advantages and disadvantages for the various stakeholders involved: financial-insurance intermediaries, health technology producers, employers, citizens registered with the Health Funds, workers, providers, NHS, tax payers, and patients.

Results: the advantages are now real for insurance intermediaries, manufacturers of health technologies and employers. Instead, fairness and solidarity of the NHS are at risk. In addition, all macro-aggregates of health expenditure: total, public, overall private (out-of-pocket plus voluntary financing schemes) increase with the expansion of the Integrative

Healthcare. The attitude of the insured, pre-paying an annual fee for their coverage, is generally more inflationary than the behavior of people who only buy out-of-pocket care, more inclined to question the need and priority of spending.

Paradoxically, the evidence show that the insured people tend to spend more even out-of-pocket, because of incentives to consumerism, and insurance deductibles / ticket disposers. Also the reimbursement of the tickets dampens the prescribers’ responsibility and the consumers’ awareness. Taxpayers and citizens/patients not enrolled health funds / insurances have obvious disadvantages,  but even workers who access supplementary healthcare have doubtful advantages, receiving less salary and less severance pay and pension.

The registration costs, then, are added to those of public health, payed with universal taxation, shared by everyone. Even healthcare providers, in exchange for temporary advantages, risk to lose ethics, quality of work and quality of life. In the medium-long term they will see their salaries grow less, because resources that could have reached them are diverted to intermediaries and shareholders.

An underestimated, but more explosive, aspect is the induction of healthcare consumerism and iatrogenesis. The “preventive healthcare packages” of Funds and Health Insurances are noteworthy examples, which also multiply many fold the offer deemed appropriate by the NHS, to which they add large amount of diagnostic tests, low-value health interventions and induced iatrogenesis

Conclusions: this article demonstrates that integrative /supplementary health, as structured today, does not solve healthcare issues in a safe and sustainable way, indeed it exacerbates health care consumerism and overtreatments. The increase in beneficiaries will make healthcare and clinical costs less and less sustainable. Understanding this threats is the necessary premise for evaluating proposals for solutions both in the short and medium-long term.

Autore per corrispondenza: adonzelli1@libero.it